quarta-feira, 29 de abril de 2020

Tratamentos COVID-19: ventiladores agora sendo um ponto de discórdia, como alguns especialistas dizem que pode prejudicar alguns pacientes com COVID-19


28 de abril de 2020

Tratamentos com COVID-19 : Surgiu um grande debate médico entre os profissionais de saúde que tratam o COVID-19 sobre quando os pacientes que precisam de ajuda para respirar devem ser colocados nos ventiladores e a intubação pode prejudicar mais do que bem alguns pacientes? Atualmente, surgiu como um dos maiores dilemas médicos. O apoio a estudos e dados de pesquisa é escasso e ainda não existem estudos formais sobre o assunto, uma vez que a doença em si é tão nova e muitos não têm o benefício da retrospectiva. Como muitos médicos estão dizendo, também é impossível saber com certeza se os pacientes colocados em ventiladores teriam morrido de qualquer maneira devido à gravidade de suas condições.

Fonte: Tratamentos COVID-19
Deve-se notar que muitos protocolos de tratamento e medicamentos adotados por muitos países foram baseados em estudos preliminares anteriores, diretrizes e relatórios emitidos pela China, os quais muitos estão questionando, já que alguns desses estudos iniciais foram feitos nos ambientes e maneiras menos profissionais, enquanto também emergiu que o governo chinês tem deliberadamente retido muitos dados e pesquisas críticas e manipulado certas pesquisas que foram disponibilizadas em domínios públicos para atender aos seus interesses.

Vários médicos que aderem à maneira chinesa de protocolos de tratamento disseram que os pacientes com COVID-19 parecem desaparecer rapidamente quando são colocados em ventiladores e tubos são colocados nas traquéias.

No entanto, nas últimas semanas, os hospitais americanos começaram a fazer o possível para adiar o uso das máquinas de respiração das quais o governo federal encomendou 130.000, por temer uma escassez.

Deve-se notar que os primeiros sinais de alerta vieram da Itália, onde a grande maioria dos pacientes submetidos à respiração artificial morreu.

Curiosamente, as estatísticas também são ruins no Reino Unido e em Nova York, onde 80% dos pacientes intubados morrem, segundo o governador do estado, geralmente depois de passar uma semana ou duas em terapia intensiva em que são colocados em coma artificial e seus músculos atrofiam.

No início da pandemia, os pacientes que estavam completamente sem fôlego foram tratados sob protocolos bem estabelecidos para uma condição pulmonar grave chamada Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Normalmente, essa condição, que impede os pulmões de absorver oxigênio suficiente para passar para outros órgãos, pode ser desencadeada por infecções, como pneumonia ou lesões físicas.

A condição é muito perigosa, com estudos colocando a taxa geral de mortalidade em cerca de 40%.

Por um tempo, o procedimento padrão para esses pacientes é intubar relativamente cedo, e é assim que os pacientes com COVID-19 geralmente são tratados.

No entanto, especialistas e médicos começaram a perceber complicações pulmonares entre os pacientes com COVID-19 não eram exatamente os mesmos que os pacientes com SDRA "típicos", pelo menos não em todos os casos. 

Normalmente, quando um médico diz que um paciente tem pneumonia, por qualquer causa, seja a gripe ou COVID-19, que significa que os pulmões estão infectados e inflamados. Os sacos de ar podem começar a encher-se de pus ou líquido, ficando entupidos, para que não possam mais transferir oxigênio para os capilares. Quanto menos área de superfície você tiver nos pulmões, menos oxigenada seria. Um oxímetro é capaz de avaliar essa condição.

Uma condição grave típica que está sendo vista nos pacientes mais doentes de COVID-19 é chamada de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Essa condição também não é exclusiva do coronavírus, pois pode ocorrer quando os pulmões de alguém foram gravemente feridos, o que pode incluir eventos como quase afogamento e inalação de produtos químicos nocivos, bem como durante uma pneumonia grave. Quando os pacientes desenvolvem SDRA, o líquido se acumula nos sacos de ar e os níveis de oxigênio despencam. Os sacos de ar de um pulmão saudável são normalmente revestidos com surfactante, uma substância escorregadia que ajuda os sacos a inflar e desinflar com facilidade. Na SDRA, o surfactante quebra, tornando os pulmões mais rígidos. A inflamação piora as coisas aumentando o espaço entre os sacos de ar e a rede de capilares ao seu redor, para que o oxigênio não possa pular para alimentar a corrente sanguínea.


Normalmente, uma maneira simples de administrar oxigênio a um paciente é usar a ferramenta mais suave, que é uma cânula nasal, que é um tubo com duas pontas. que é colocado nas narinas do paciente. Embora possa dar ao paciente uma concentração mais alta de oxigênio do que o que está disponível no ar, ainda cabe ao paciente respirar por conta própria.

Caso um paciente precise de mais ajuda, os médicos podem passar para o que é chamado de máscara sem rebreather, que ainda exige que o paciente possa respirar sem assistência, mas pode fornecer concentrações muito mais altas de oxigênio até 100%.

No entanto, a concentração de oxigênio não é a única coisa que os médicos precisam considerar. Às vezes, os pequenos ramos dos pulmões que levam aos sacos de ar podem entrar em colapso sob o peso do fluido acumulado ao seu redor, e mesmo as concentrações mais altas de oxigênio não conseguem entrar. A equipe médica pensa em aumentar a pressão do ar. ar em que o paciente está respirando. O ar de alta pressão ajuda a "abrir" essas pequenas vias aéreas para permitir que o oxigênio e o dióxido de carbono fluam mais livremente.

Antes da pandemia do COVID-19, os médicos costumavam recorrer a um dispositivo chamado máquina BiPAP. É um dispositivo não invasivo que fornece ar pressurizado ao paciente através de uma máscara. O problema durante a pandemia de coronavírus é que as máscaras BiPAP são vazadas, de modo que as partículas de vírus podem escapar e colocar os profissionais de saúde em risco de infecção.

Portanto, quando os níveis de oxigênio de um paciente continuam caindo, os médicos estão recorrendo a um ventilador.

Para colocar um paciente em um ventilador, ele é colocado em repouso com sedativos e medicamentos para aliviar a dor antes de inserir um tubo de respiração. Os medicamentos também são continuados após a intubação, para que os pacientes não sintam desconforto ou lutem contra o tubo respiratório.

No momento em que o tubo está no lugar, um pequeno manguito inflável é estufado em torno dele, dentro da traquéia, formando uma vedação destinada a impedir a saída de partículas virais. Em seguida, a máquina do ventilador é ligada e começa a empurrar o ar através do tubo, para dentro e para fora dos pulmões do paciente.

A utilização de um ventilador oferece à equipe médica muitas outras opções de como gerenciar a respiração do paciente. Os níveis e pressão de oxigênio podem ser discados para cima ou para baixo. A equipe também pode controlar o número de respirações por minuto e o tamanho dessas respirações. Respirar menos, em vez de respirar fundo, pode ajudar a proteger os pulmões danificados.

Deve-se notar que a SDRA parece diferente nos pacientes com COVID-19, de acordo com o médico de um hospital de Nova York que agora trata mais de 1.700 pacientes com COVID-19. A UTI e os especialistas em medicina respiratória, que pediram para falar anonimamente porque não estão autorizados a falar em nome de suas instalações, descreveram a SDRA típica como uma “inundação repentina”, na qual um paciente pode sofrer um acidente por mais de 12 horas, passando por ter um pouco de dificuldade. respiração para ir em um ventilador. Mas pelo que ele viu, "não é como uma inundação repentina". Nos pacientes com COVID-19, a SDRA geralmente se comporta "como uma tempestade lenta, onde as águas continuam subindo e subindo".

Muitos médicos especialistas também ficam surpresos ao ver quanto tempo os pacientes permanecem em ventiladores. Normalmente, os pacientes com influenza ficam em um ventilador por menos de duas semanas. Esse é o ponto em que eles fazem a transição de um paciente do tubo respiratório para um tubo de traqueostomia, um tubo oco colocado no pescoço, que fornece uma conexão mais permanente com um ventilador . Muitos dos pacientes com COVID-19 estão em um ventilador há mais de duas semanas.

Além do mais, "em uma situação normal, quando os médicos retiram o tubo, talvez um em cada 10 precise recolocá-lo" "Agora, em todos os centros dos EUA, estamos falando de terceiro ter que repor o tubo depois de mais ou menos um dia e, infelizmente, essas pessoas têm taxas de mortalidade bastante altas. ” Observou-se que esses números são preliminares e, portanto, as estimativas de quantos pacientes precisam ser reintubados podem mudar com o passar do tempo.

Atualmente, muitos hospitais norte-americanos estão recomendando pacientes "propensos" ou deitados de bruços, porque há mais área de superfície na parte posterior dos pulmões; portanto, quando qualquer fluido é deslocado para a frente do paciente, isso pode aumentar a área de superfície para o oxigênio alcançar .


Os médicos estão dizendo que a pronúncia é muito útil. “Você receberá uma resposta rápida e todos entraremos na sala e diremos: 'Coloque-os na barriga!' e sim, e magicamente seu oxigênio estará nos anos 90, 95. " Atualmente, na maioria dos hospitais, eles pedem aos pacientes que ainda não estão na UTI que tentem ficar de barriga durante 16 horas por dia.
Os médicos dizem que a dificuldade é conseguir que os pacientes obedeçam, porque a maioria das pessoas não gosta de ficar de bruços por muitas horas do dia.

Também há discussões sobre a melhor forma de utilizar ventiladores. Alguns médicos acham que os ventiladores estão sendo usados ​​em excesso, enquanto outros sugerem ajustes na forma como são usados, como alterar as configurações para usar a menor pressão possível.

Inicialmente, muitos hospitais inicialmente disseram que estavam planejando permitir que dois ou mais pacientes compartilhassem um ventilador, se necessário, vendo-o como uma medida para salvar vidas quando os recursos eram escassos; até abril, a maioria das instituições da cidade de Nova York disse que estava cortando a prática porque parecia colocar em risco os pacientes.

Em um estudo publicado na revista Lancet Respiratory Medicine, foram rastreados 52 pacientes doentes em um único hospital em Wuhan, China. Trinta e sete precisavam de ventilação mecânica, relataram os autores. Após 28 dias, 30 desses 37 pacientes haviam morrido e três permaneceram em ventiladores. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30079-5/fulltext

Enquanto outro, publicado na revista JAMA, acompanhou 1.591 pacientes gravemente enfermos internados na UTI na região da Lombardia, na Itália. Nem todos os pacientes tinham dados completos disponíveis, mas dos 1.300 com informações sobre suporte respiratório, 88% receberam ventilação mecânica e 11% receberam ventilação não invasiva. Os pesquisadores não divulgaram as taxas de mortalidade por terapia. No momento da publicação, 26% haviam morrido, 16% receberam alta e 58% ainda estavam na UTI. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764365?

Um pequeno estudo da região de Seattle foi publicado no The New England Journal of Medicine em 30 de março. Os médicos acompanharam 24 pacientes internados em unidades de terapia intensiva em nove hospitais da região de Seattle. Três quartos foram colocados em um ventilador. Na época em que o artigo foi publicado, metade dos pacientes havia morrido, incluindo quatro pacientes que tinham uma ordem de não ressuscitar na admissão. Dos 12 pacientes sobreviventes, cinco tiveram alta em casa, quatro deixaram a UTI, mas permaneceram no hospital e três continuaram a usar ventiladores na UTI. https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2004500?articleTools=true

Os autores do estudo escreveram: “Dos pacientes extubados, a faixa etária foi de 23 a 88 anos, o que sugere que a idade pode não ser o único indicador para extubação bem-sucedida. ”

Também relatado pela Universidade de Nova York, a Langone Health também relatou resultados de 4.103 pacientes com coronavírus, dos quais quase metade foi hospitalizada e 445, ou quase 11%, precisavam de um ventilador. O artigo, que está disponível como uma pré-impressão, significa que ainda não foi revisado por pares, mas que foi publicado on-line enquanto aguarda a publicação do periódico, mostra que entre os pacientes que precisavam de um ventilador, 16 receberam alta no momento da publicação, 22 conseguiram sair de um ventilador, mas ainda estavam no hospital, 162 haviam morrido ou estavam em hospício e 245 pouco mais da metade ainda estavam em um ventilador.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.08.20057794v1.full.pdf

Novos protocolos estão sendo estudados juntamente com o uso de certos medicamentos para solucionar as complicações respiratórias e também o uso de suprimentos normais de oxigênio ou concentradores de oxigênio e até máquinas BiPAP.

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